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第一章 护理质量管理制度1

一、护理质量管理组织机构1

二、护理质量奖惩制度1

三、护士准入制度管理办法2

四、关于修订护理规章制度等相关文件的规定3

五、主管护理院长—护理部工作联席会议制度3

六、护理部与各职能部门沟通制度4

七、电话回访制度5

八、护理投诉管理制度5

九、护士长夜查房管理制度6

十、专项护理质量管理制度6

十一、护理质量考核评价制度7

十二、冰箱管理制度8

十三、冰箱内管理细则10

十四、手电筒管理制度10

十五、急救药品管理制度10

十六、抢救车管理制度11

十七、护士管理制度11

十八、护士长调配护理人员管理规定12

十九、关于护理费、月结费等管理的有关规定12

二十、患者出院指导制度13

二十一、护理健康指导制度14

二十二、体温表、标本盒、服药杯、床帘、窗帘消毒管理制度15

二十三、抗肿瘤药物防护管理制度15

二十四、抗肿瘤药物渗漏报告制度17

二十五、护理人力资源调配制度19

二十六、患者告知制度19

二十七、紧急情况下护理人员调配制度20

二十八、护理人员排班制度21

二十九、护理人员职业防护制度22

三十、护理文书书写管理制度22

三十一、各种引流管标识的规定23

三十二、医疗废物管理规定23

三十三、新药使用规定24

三十四、中长期、短期和特殊情况下的排班规定24

三十五、护士长请假管理规定25

三十六、护士医疗保健服务相关规定26

第二章 护理质量管理工作职责27

一、各级护理质量管理组工作职责27

二、护理质量管理委员会工作职责28

三、护理部主任职责29

四、护理部副主任职责29

五、护理质量管理科科长职责30

六、护理质量管理科副科长职责30

七、临床护理教学管理科科长职责31

八、临床护理教学管理科副科长职责32

九、临床护理教学管理科干事职责32

十、护理部干事职责33

十一、片区护士长职责33

十二、病房护士长职责34

十三、主任护师职责34

十四、副主任护师职责35

十五、主管护师职责36

十六、护师职责36

十七、护士职责37

十八、重点科室质量控制组工作职责37

十九、护理会诊人员会诊制度38

二十、病房管理质量控制组工作职责38

二十一、护理技术操作组工作职责38

二十二、优质护理、分级护理管理组工作职责39

二十三、优质护理、危重患者护理质量控制组工作职责39

二十四、护理文书管理组工作职责39

二十五、护理信息管理组工作职责40

二十六、护理质量敏感性指标控制组工作职责40

二十七、急救药品、物品质量控制组工作职责40

二十八、静脉治疗小组工作职责41

二十九、医院感染管理质量控制组工作职责42

第三章 护理质量工作标准与流程43

一、护理部主任工作标准43

二、护理部副主任工作标准43

三、护理质量管理科科长工作标准44

四、护理质量管理科副科长工作标准44

五、临床护理教学管理科科长工作标准45

六、临床护理教学管理科副科长工作标准47

七、护理部干事工作标准48

八、片区护士长工作标准48

九、病房护士长工作标准49

十、主任护师工作标准50

十一、副主任护师工作标准51

十二、主管护师工作标准51

十三、护师工作标准52

十四、护士工作标准53

十五、护理部主任考核标准54

十六、护理部副主任考核标准55

十七、护理质量管理科科长考核标准56

十八、护理质量管理科副科长考核标准57

十九、临床护理教学管理科科长考核标准58

二十、临床护理教学管理科副科长考核标准59

二十一、片区护士长考核标准60

二十二、病房护士长考核标准61

二十三、护理部干事考核标准62

二十四、主任护师考核标准63

二十五、副主任护师考核标准64

二十六、主管护师考核标准65

二十七、护师考核标准66

二十八、护士考核标准67

二十九、优秀护士长评选标准68

三十、患者满意护士长评选标准68

三十一、优秀护士评选标准69

三十二、护理健康宣传教育质量考核评分标准69

三十三、护理人员会诊资质标准70

三十四、护士绩效考核表71

三十五、护士长绩效考核评分表73

三十六、护士绩效考核评分表75

三十七、5年以下护士临床培训要求及考核工作量化表76

三十八、5年以上护士临床培训要求及考核工作量化表78

三十九、护理部“零容忍”管理规定79

四十、“零容忍”护理质量考核评分标准80

四十一、发生HIV职业暴露后应急处理的规定82

四十二、围手术期护理评估制度83

四十三、围手术期患者心理疏导制度83

四十四、围手术期病房护理工作流程84

四十五、围手术期护理应急预案及处理工作流程85

四十六、围手术期护理质量评价标准及考评细则87

四十七、入院护理质量标准及评价方法89

四十八、出院护理质量标准及评价方法90

四十九、封存反应标本的应急预案及处理流程91

五十、紧急情况下应急预案报告流程93

五十一、紧急情况下应急预案护理人员调配流程94

五十二、跌倒／坠床伤情认定及处理流程95

五十三、体温表、标本盒、服药杯、床帘、窗帘消毒流程95

五十四、化疗护理工作流程97

五十五、护理突发事件上报流程98

五十六、患者床旁交接班标准与流程99

五十七、护理信息系统故障应急预案及处理流程100

五十八、危重患者交接班流程102

五十九、护理规章制度等相关文件修订流程103

第四章 优质护理服务管理制度104

一、护理部主任贴近临床工作措施104

二、优质护理服务管理制度104

三、优质护理服务走动式管理制度105

四、优质护理服务目标与内涵107

五、优质护理扁平化组织管理结构107

六、“优质护理服务示范病房”责任护士工作职责及标准108

七、优质护理服务规范—责任护士护理质量评价标准109

八、优质护理服务规范—责任护士检查表111

九、优质护理服务规范—病房护士长工作流程及标准111

十、优质护理服务规范—病房责任护士工作流程及标准113

十一、优质护理服务规范—病房考核标准114

十二、优质护理服务规范—基础护理服务工作规范115

十三、推广“优质护理服务”护理保障中心工作职责125

十四、推广“优质护理服务”财务科工作职责125

十五、推广“优质护理服务”人事处工作职责126

十六、推广“优质护理服务”消毒供应中心工作职责126

十七、推广“优质护理服务”药品管理制度127

十八、推广“优质护理服务”药房取药系统优化流程管理制度128

十九、推广“优质护理服务”担架队工作制度129

第五章 护理安全管理制度132

一、护理安全管理委员会组织结构132

二、护理安全管理委员会职责132

三、护理安全管理规定133

四、护理安全管理委员会工作流程141

五、护理安全监控制度142

六、护理安全管理制度142

七、病房安全管理制度143

八、跌倒、坠床管理制度143

九、跌倒、坠床报告制度144

十、PICC会诊制度145

十一、PICC抢救制度145

十二、PICC不良事件登记报告制度146

十三、PICC置管室和换药室的消毒隔离制度146

十四、手卫生管理制度147

十五、导管风险评估及报告制度147

十六、约束带管理制度148

十七、化验标本采集与运送规范148

十八、护理人员配置化疗药物防范措施149

十九、护理人员处理锐器防范措施150

二十、护理不良事件防范措施151

二十一、患者跌倒、坠床防范措施152

第六章 护理不良事件管理制度153

一、护理不良事件管理制度153

二、护理不良事件主动报告制度153

三、护理不良事件登记报告制度154

四、护理不良事件非惩罚性上报制度及激励机制155

五、护理不良事件上报填写标准157

六、护理不良事件整改标准157

七、导管滑脱管理制度158

八、住院患者管路滑脱危险因素评估表158

九、压疮风险评估及报告制度159

十、压疮风险评估规范160

十一、压疮预防规范161

十二、压疮护理规范162

第七章 特殊、危重患者护理管理制度166

一、特殊、疑难、危重患者护理管理制度166

二、特殊、疑难、危重患者护理会诊制度167

三、危重患者陪送、陪检制度168

四、特殊、疑难、危重、死亡病人讨论制度168

五、危重患者管理制度169

六、危重患者护理常规170

七、危重患者护理查房制度171

八、生活不能自理患者护理管理制度172

第八章 重点环节管理制度与流程173

一、电子医嘱执行制度及操作流程173

二、患者身份识别制度及流程174

三、手腕带使用管理制度及流程175

四、手术室患者手术中管理制度及流程176

五、手术室患者手术后管理制度及流程179

六、患者关键流程转运交接制度及流程180

七、急诊抢救室患者转运交接制度及流程181

八、急诊与病房患者转运交接制度及流程183

九、急诊与手术室患者转运交接制度及流程185

十、急诊与ICU患者转运交接制度及流程186

十一、ICU与病房患者转运交接制度及流程187

十二、ICU与手术室患者转运交接制度及流程188

十三、手术（麻醉）与病房患者转运交接制度及流程189

十四、手术（麻醉）与ICU患者转运交接制度及流程190

十五、产科病房与产房患者转运交接制度及流程191

十六、产房母婴与病房转运交接制度及流程193

十七、接送手术病人管理制度及流程194

十八、患者转科制度195

十九、患者入院制度196

二十、患者住院制度196

二十一、患者陪护制度197

二十二、探视制度198

二十三、保护患者隐私制度198

二十四、住院特殊帮扶制度199

二十五、患者转院制度199

二十六、患者出院制度200

二十七、特殊药品（重点药物）管理制度200

二十八、青霉素注射管理制度201

二十九、常用仪器、设备和抢救物品的使用制度202

三十、化疗药物注射管理制度202

三十一、输血反应报告制度203

三十二、患者术前护理评估203

三十三、输血技术操作规范204

三十四、输血器使用规定205

三十五、密闭式输血管理制度及流程205

三十六、胰岛素使用安全预案及流程209

三十七、手术室患者手术安全护理预案及流程211

三十八、手术室患者术前管理预案233

三十九、手术部位确认安全预案及流程236

四十、病区患者手术安全护理管理预案及流程237

四十一、婴儿识别安全预案及流程239

四十二、患者转运安全预案及流程240

四十三、住院患者转院流程241

四十四、病房之间危重患者转运交接流程242

四十五、病房与手术室（麻醉）转运交接流程243

四十六、安全用药管理流程244

四十七、药物过敏护理应急处理流程245

四十八、常用仪器、设备和抢救物品的使用流程247

四十九、输血器使用流程247

五十、细胞毒性药物使用安全路径248

五十一、扩血管药物使用安全路径及流程249

第九章 护理风险控制预案与流程250

一、护理安全监控预案及流程250

二、护理安全监控预案（护理单元）及流程252

三、危重患者处理应急预案及流程254

四、“T”管引流安全护理预案及处理流程255

五、气管切开护理安全预案及处理流程257

六、气管导管滑脱应急预案及处理流程259

七、留置尿管的安全护理预案及处理流程261

八、留置胃管的安全护理预案及处理流程262

九、输血反应护理应急预案与处理流程264

十、输液反应护理应急预案及处理流程265

十一、脑室、硬膜外、硬膜下引流安全预案及处理流程265

十二、胸腔引流护理防范护理预案及处理流程268

十三、窒息护理防范护理预案及处理流程270

十四、坠积性肺炎护理防范护理预案及处理流程271

十五、住院患者烫伤的应急预案及处理流程272

十六、深静脉置管的安全护理预案及处理流程：经外周静脉穿刺中心静脉置管273

十七、跌倒、坠床防范预案及处理流程275

十八、导管滑脱防范预案及处理流程276

十九、患者发生躁动时应急预案与处理流程278

二十、灾害救治护理应急预案及处理流程278

二十一、患者有自杀倾向时应急预案及处理流程286

二十二、患者自杀后的应急预案及处理流程286

二十三、误用药物应急预案及处理流程287

二十四、患者猝死应急预案及处理流程289

二十五、患者外出或外出不归应急预案及处理流程290

二十六、患者误吸应急预案及处理流程292

二十七、突发火灾应急预案及处理流程293

二十八、意外停电应急预案及处理流程294

二十九、停水的应急预案及处理流程295

三十、意外停蒸汽应急预案及处理流程296

三十一、意外泛水应急预案及处理流程297

三十二、突发群体事件应急处理流程297

三十三、多发性创伤应急预案及处理流程（突发重大交通事故）298

三十四、患者失窃的应急预案及处理流程299

三十五、医嘱查对处理流程300

三十六、意外跌倒、坠床应急处理流程301

三十七、压疮预防监控处理流程302

三十八、压疮治疗监控处理流程303

三十九、危重患者处理流程304

四十、生活不能自理患者处理流程305

四十一、输液安全流程306

四十二、危急值报告与处理流程307

四十三、导管监控流程308