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第一章 坚持医院公益性1

医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2

医院内部管理机制科学规范2

医院评审标准与医院制度对照表2

涉及医院制度3

YYZD-001 《住院医师规范化培训制度》3

YYZD-002 《临床路径管理制度》6

YYZD-003 《单病种质量管理与费用控制的实施办法》9

YYZD-004 《单病种质量管理与考核制度》13

YYZD-005 《临床路径统计工作制度》13

YYZD-006 《临床路径患者知情同意管理工作制度》14

YYZD-007 《门诊工作制度》15

YYZD-008 《急诊工作管理制度》17

YYZD-009 《预检分诊制度》19

YYZD-010 《入院制度》22

YYZD-011 《出院制度》24

YYZD-012 《首诊（问）负责制度》25

YYZD-013 《患者收治规定》26

YYZD-014 《急诊患者收治规定》27

YYZD-015 《转科制度》29

YYZD-016 《处方管理办法》29

YYZD-017 《处方点评及干预制度》34

YYZD-018 《国家基本药物优先使用规定》35

承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务36

医院评审标准与医院制度对照表37

涉及医院制度38

YYZD-019 《卫生支农工作管理办法》38

YYZD-020 《进修教育工作制度》39

YYZD-021 《感染管理制度》43

YYZD-022 《感染暴发报告及处置管理制度》46

YYZD-023 《消毒隔离制度》48

YYZD-024 《医院感染报告制度》52

YYZD-025 《医务人员职业防护及职业暴露管理规定》53

YYZD-026 《消毒灭菌效果及环境监测制度》56

YYZD-027 《医疗废物管理制度》58

YYZD-028 《院前医疗急救工作相关规定》61

YYZD-029 《绿色通道管理制度》62

YYZD-030 《患者健康教育制度》64

YYZD-031 《转院制度》65

YYZD-032 《基层医院双向转诊制度》65

YYZD-033 《统计信息工作制度》66

其他制度文件67

应急管理67

医院评审标准与医院制度对照表67

涉及医院制度69

YYZD-034 《突发公共卫生事件应急预案》69

YYZD-035 《重大伤害性事件的医疗救护工作预案》71

YYZD-036 《应急预案组织机构及部门职责》73

YYZD-037 《建立医疗诊治小组预案》76

YYZD-038 《处置突发事件应急预案》78

YYZD-039 《医疗技术损害处置预案》79

YYZD-040 《灭火应急疏散预案》80

YYZD-041 《医疗纠纷处理预案》84

YYZD-042 《处置破坏性地震应急预案》85

YYZD-043 《食物中毒应急预案》87

YYZD-044 《辐射事故应急预案》87

YYZD-045 《医疗废物意外事件应急预案》89

YYZD-046 《信息系统安全措施应急处理预案》90

YYZD-047 《信息系统运行事件相关应急预案》91

YYZD-048 《应急物资储备管理制度》92

YYZD-049 《医学装备故障应急预案》93

YYZD-050 《急救及生命支持类设备应急预案》94

YYZD-051 《医院停电应急预案》94

YYZD-052 《病案及信息安全管理应急预案》97

YYZD-053 《停水、停暖应急预案》98

YYZD-054 《泛水应急预案及程序》100

临床医学教育100

医院评审标准与医院制度对照表100

涉及医院制度101

YYZD-055 《临床实习管理工作规范》101

YYZD-056 《继续医学教育实施办法》104

YYZD-057 《职工培训管理办法》107

其他制度文件110

科研及其成果推广110

医院评审标准与医院制度对照表110

涉及医院制度111

YYZD-058 《专业技术人员工作量化评估指标体系和评估奖励办法》111

YYZD-059 《横向科研项目管理办法》113

YYZD-060 《临床科研项目管理办法》116

YYZD-061 《临床科研项目中使用医疗技术管理办法》118

YYZD-062 《纵向科研项目管理办法》120

YYZD-063 《科研档案管理办法》121

YYZD-064 《临床科研项目伦理审批办法》122

YYZD-065 《科研机构（实验室）管理办法》124

YYZD-066 《科研成果管理办法》129

YYZD-067 《知识产权（专利）管理办法》133

YYZD-068 《国家药物临床试验机构管理办法》134

第二章 医院服务137

预约诊疗服务138

医院评审标准与医院制度对照表138

涉及医院制度138

YYZD-069 《预约诊疗管理办法》138

YYZD-070 《出院患者复诊预约实施细则》140

其他制度文件140

门诊流程管理141

医院评审标准与医院制度对照表141

涉及医院制度142

YYZD-071 《危重患者抢救制度》142

YYZD-072 《门诊医师出诊管理规定》143

YYZD-073 《医疗资源有限时医院诊疗管理规定》144

YYZD-074 《门诊医疗资源调配办法》145

YYZD-075 《医疗医技科室人员紧急替代制度》146

YYZD-076 《门诊与辅助科室协调制度》148

YYZD-077 《多学科综合门诊管理制度》148

YYZD-078 《绩效考核与管理实施办法》150

YYZD-079 《医师定期考核管理办法》154

YYZD-080 《医疗科室千分制考核管理办法》158

其他制度文件159

急诊绿色通道管理159

医院评审标准与医院制度对照表159

涉及医院制度160

YYZD-081 《危重患者院内转运制度》160

YYZD-082 《成批伤员医疗救治实施办法》161

其他制度文件163

住院、转诊、转科服务流程管理163

医院评审标准与医院制度对照表：163

涉及医院制度164

YYZD-083 《出院患者随访制度》164

其他制度文件165

基本医疗保障服务管理165

医院评审标准与医院制度对照表166

涉及医院制度166

YYZD-084 《加强医院医疗保障管理工作规定》166

YYZD-085 《新型农村合作医疗直通车报销管理办法》168

患者的合法权益171

医院评审标准与医院制度对照表171

涉及医院制度172

YYZD-086 《知情同意制度》172

YYZD-087 《尊重和维护患者权益、民族风俗习惯和宗教信仰制度》176

其他制度文件179

投诉管理180

医院评审标准与医院制度对照表180

涉及医院制度180

YYZD-088 《投诉管理工作办法》180

就诊环境管理185

医院评审标准与医院制度对照表185

涉及医院制度186

YYZD-089 《医院控烟工作制度》186

YYZD-090 《“平安医院”创建相关规定》187

其他制度文件188

第三章 患者安全189

确立查对制度，识别患者身份190

医院评审标准与医院制度对照表190

涉及医院制度191

YYZD-091 《患者身份识别制度》191

YYZD-092 《查对制度》191

YYZD-093 《患者身份确认与基本信息修改制度》194

YYZD-094 《腕带使用管理制度》196

其他制度文件196

确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤197

医院评审标准与医院制度对照表197

涉及医院制度197

YYZD-095 《医嘱制度》197

YYZD-096 《医嘱执行制度》199

YYZD-097 《“危急值”报告制度》199

确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误203

医院评审标准与医院制度对照表203

涉及医院制度204

YYZD-098 《术前病例讨论制度》204

YYZD-099 《重大手术报告审批制度》204

YYZD-100 《手术分级授权管理制度》205

YYZD-101 《手术管理制度》208

YYZD-102 《手术安全核查制度》218

YYZD-103 《手术风险评估制度》219

执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求221

（1）医院评审标准与医院制度对照表221

涉及医院制度221

YYZD-104 《医务人员手卫生管理制度》221

特殊药物的管理，提高用药安全222

医院评审标准与医院制度对照表222

涉及医院制度223

YYZD-105 《特殊药品管理制度》223

YYZD-106 《高危药品管理制度》225

YYZD-107 《麻醉药品和第一类精神药品使用制度》226

YYZD-108 《易混淆药品管理制度》227

YYZD-109 《患者给药制度》227

其他制度文件228

临床“危急值”报告制度228

医院评审标准与医院制度对照表228

其他制度文件228

防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生229

医院评审标准与医院制度对照表229

涉及医院制度229

YYZD-110 《高危风险因素评估及上报管理制度》229

YYZD-111 《护理不良事件报告及管理制度》231

YYZD-112 《住院患者跌倒、坠床防范与应急处理》233

防范与减少患者压疮发生234

医院评审标准与医院制度对照表234

涉及医院制度234

YYZD-113 《压疮管理制度》234

其他制度文件235

妥善处理医疗安全（不良）事件235

医院评审标准与医院制度对照表235

涉及医院制度236

YYZD-114 《医疗不良事件登记报告制度》236

YYZD-115 《药物不良反应事件报告制度》238

YYZD-116 《输血不良反应登记报告制度》240

YYZD-117 《医疗器械不良事件报告制度》241

YYZD-118 《医疗不良事件主动上报激励办法》242

患者参与医疗安全243

医院评审标准与医院制度对照表243

涉及医院制度243

YYZD-119 《患者参与医疗安全管理规定》243

其他制度文件244

第四章 医疗质量安全管理与持续改进245

质量与安全管理组织246

医院评审标准与医院制度对照表246

涉及医院制度246

YYZD-120 《医疗质量管理制度》246

YYZD-121 《医疗质量控制方案》248

YYZD-122 《医院质量与安全管理委员会》249

YYZD-123 《医院医疗质量管理委员会》250

医疗质量管理与持续改进251

医院评审标准与医院制度对照表251

涉及医院制度252

YYZD-124 《加强医疗安全管理的若干规定》252

YYZD-125 《医疗质量管理持续改进实施办法》258

YYZD-126 《制定与更新临床诊疗指南与操作规范的规定》263

YYZD-127 《医务人员“三基三严”培训管理制度》264

YYZD-128 《医务人员“三基三严”培训实施办法》264

YYZD-129 《医疗不良事件专家听证会实施方案》266

其他制度文件268

医疗技术管理269

医院评审标准与医院制度对照表269

涉及医院制度270

YYZD-130 《医疗技术管理制度》270

YYZD-131 《活体器官移植伦理审批工作制度》273

YYZD-132 《人体器官移植技术临床应用与伦理委员会回避制度》274

YYZD-133 《医疗技术分级与人员准入授权管理制度》276

YYZD-134 《医疗技术风险预警制度》279

YYZD-135 《医疗技术损害处置办法》281

YYZD-136 《国家药物临床试验机构管理办法》282

YYZD-137 《新医疗新技术项目管理办法》284

YYZD-138 《医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度》287

其他制度文件288

临床路径与单病种质量管理与持续改进288

医院评审标准与医院制度对照表289

涉及医院制度290

YYZD-139 《临床路径管理指导原则》290

YYZD-140 《临床路径管理试点工作方案》293

其他制度文件295

住院诊疗管理与持续改进295

医院评审标准与医院制度对照表295

涉及医院制度297

YYZD-141 《患者病情评估管理制度》297

YYZD-142 《抗菌药物应用与管理规范》302

YYZD-143 《肠道外营养用药使用规范》304

YYZD-144 《激素类药物分级管理制度及实施细则》309

YYZD-145 《血液制品临床应用指导原则及使用规范》311

YYZD-146 《抗肿瘤药物临床应用管理规定》321

YYZD-147 《院科两级诊疗质量监督管理制度》322

YYZD-148 《查房制度》324

YYZD-149 《院内会诊制度》328

YYZD-150 《全院性会诊制度》331

YYZD-151 《外请外出会诊制度》332

YYZD-152 《病案管理办法》335

YYZD-153 《病历书写基本规范》338

YYZD-154 《住院时间超过30天患者管理与评价制度》351

其他制度文件352

手术治疗管理与持续改进353

医院评审标准与医院制度对照表353

涉及医院制度354

YYZD-155 《急诊手术管理制度》354

YYZD-156 《外科围手术期抗菌药物预防用药制度》355

YYZD-157 《检验标本管理办法》359

YYZD-158 《非计划再次手术管理制度》363

其他制度文件365

麻醉管理与持续改进365

医院评审标准与医院制度对照表365

涉及医院制度367

YYZD-159 《麻醉医师分级授权制度》367

YYZD-160 《麻醉术前访视制度》371

YYZD-161 《麻醉知情同意书签订制度》372

YYZD-162 《麻醉意外与并发症处理规范与流程》373

YYZD-163 《麻醉效果评定规范与流程》376

YYZD-164 《麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程》378

YYZD-165 《术后镇痛治疗规范》380

YYZD-166 《癌症疼痛治疗规范》382

YYZD-167 《输血前评估及用血效果评价制度》384

YYZD-168 《术中输血制度》385

YYZD-169 《输血核对核查制度》386

其他制度文件387

急诊管理与持续改进388

医院评审标准与医院制度对照表388

涉及医院制度389

YYZD-170 《急诊科建设与管理指南（试行）》389

YYZD-171 《急诊绿色通道制度》394

YYZD-172 《急诊科医疗质量与安全管理工作制度》394

其他制度文件396