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第一部分 原理2

1视网膜脱离手术历史2

视网膜脱离手术的基础2

视网膜脱离的发现2

视网膜脱离病因学的建立2

Gonin的视网膜脱离修复术3

现代手术方法的发展3

巩膜扣带术3

冷冻和激光3

充气性视网膜固定术4

视网膜脱离的玻璃体手术4

视网膜脱离手术的今天4

2视网膜脱离的发病机制、流行病学和自然病程6

视网膜脱离的类型6

孔源性视网膜脱离6

渗出性视网膜脱离6

牵拉性视网膜脱离6

玻璃体在孔源性视网膜脱离发病机制中的作用7

玻璃体液化7

近视7

外伤8

炎症8

玻璃体脱离8

玻璃体视网膜牵拉10

液流11

视网膜裂孔11

原发和继发裂孔11

裂孔的类型11

马蹄孔13

有盖裂孔13

萎缩孔13

离断孔14

坏死后裂孔15

增殖性糖尿病视网膜病变引起的裂孔16

黄斑裂孔16

裂孔的分布17

与视网膜裂孔有关的病变18

先天异常18

周边囊样变性18

变性性视网膜劈裂18

格子样变性20

视网膜脱离的流行病学22

流行病学变量23

年龄23

性别23

种族23

遗传23

双眼发病23

与视网膜脱离有关的系统性和遗传性因素24

视网膜脱离的分类24

脱离视网膜的病理改变24

增殖性玻璃体视网膜病变25

视网膜层间囊肿26

划界线26

未治疗视网膜脱离的自然病程27

总结28

3检眼镜检查30

直接和间接检眼镜的特点30

视觉差异30

放大倍数和分辨率30

视野31

照明33

立体视和景深33

间接检眼镜在实际应用中的优点33

屈光间质混浊33

儿童和不合作的成人33

工作距离34

巩膜压迫34

直接检眼镜的作用34

间接检眼镜的图像34

间接检眼镜基本检查技术34

设备34

间接检眼镜的选择34

间接检眼镜的调试35

镜头的选择36

患者准备36

散瞳36

婴儿的散瞳37

应避免使用的药物37

患者体位37

保持对侧眼睁开，控制眼球运动37

眼底检查的第一步38

镜头的握持方法38

将眼底纳入观察视野39

干扰性反光40

逐个区域观察眼底40

定位和绘图42

倒像的绘制42

检查者和被检查病变的位置42

眼底图44

小瞳孔眼底检查45

小瞳孔形成的原因45

间接检眼系统46

小瞳孔下使用间接检眼镜46

小瞳孔下使用间接镜激光系统46

巩膜压迫47

巩膜压迫的目的47

巩膜压迫的技术47

巩膜压迫器的选择47

开始巩膜压迫49

移动巩膜压迫的轴线49

引起患者不适的原因50

水平位置的巩膜压迫50

鼻侧巩膜压迫51

远周边部视网膜的检查51

滑动巩膜压迫器51

巩膜压迫检查的顺序52

在手术室内进行的巩膜压迫53

总结54

4评估和处理56

眼部评估56

与视网膜脱离有关的病史56

闪光感56

漂浮物57

视野缺损57

中心视力下降57

外伤58

眼部疾病58

系统疾病58

家族史58

常规眼科检查58

视力58

外眼检查59

眼球运动59

瞳孔对光反应59

前节生物显微镜59

眼压59

视网膜检查60

双目间接检眼镜60

后节生物显微镜60

辅助检查61

视野61

超声波检查62

激光试验62

术前准备63

医患沟通63

黄斑脱离与手术迫切性64

预先存在的伴发情况65

小瞳孔65

角膜混浊65

白内障65

玻璃体混浊66

外眼疾病66

青光眼66

葡萄膜炎66

脉络膜脱离66

术前准备67

手术室操作的准备67

诊室操作的准备67

术后处理67

运动限制和体位68

术后用药68

随访检查68

如果视网膜未能复位69

术后冷冻或光凝69

再次手术70

视网膜下液体长期持续存在70

总结70

5诊断的建立71

与视网膜脱离无关的眼底改变71

脉络膜血管构筑71

锯齿缘71

脉络膜视网膜变性73

网状色素样视网膜变性73

赤道部玻璃膜疣73

鹅卵石样变性76

视网膜变白76

睫状体平坦部囊肿76

视网膜侵蚀78

色素堆积78

两侧视网膜周边的差异78

与视网膜脱离相关的眼底改变78

提示视网膜脱离的征象78

寻找视网膜裂孔79

视网膜裂孔与视网膜出血的鉴别80

增殖性玻璃体视网膜病变80

非孔源性视网膜脱离87

浆液性和孔源性视网膜脱离的鉴别88

浆液性视网膜脱离的原因89

伴浆液性视网膜脱离的脉络膜肿瘤89

炎症性浆液性视网膜脱离89

伴浆液性视网膜脱离的血管性病变90

可以引起浆液性视网膜脱离的先天性疾病90

伴浆液性视网膜脱离的黄斑病变90

鉴别牵拉性和孔源性视网膜脱离91

牵拉性视网膜脱离的原因91

与视网膜脱离相似的病变91

视网膜劈裂92

视网膜内大囊肿92

脉络膜脱离92

脉络膜肿瘤93

玻璃体混浊94

压迫白和非压迫白94

总结94

第二部分 实践98

6视网膜脱离的预防98

视网膜脱离的危险因素98

有症状的眼睛99

存在持续性玻璃体视网膜牵拉的裂孔99

有症状的马蹄形裂孔99

有症状的圆形撕裂孔100

无持续性玻璃体视网膜牵拉的裂孔100

有症状的有盖视网膜撕裂孔100

有症状的萎缩性视网膜裂孔和视网膜裂孔前兆100

无症状的眼睛101

高风险的无症状原发眼101

无症状的近视性原发眼101

无症状的无晶体原发眼101

视网膜脱离家族史102

Stickler综合征102

无症状的视网膜裂孔前兆102

无症状高风险因素102

无症状的格子样变性102

无症状的视网膜囊样变性103

无症状的变性性视网膜劈裂103

无症状的视网膜裂孔103

视网膜脱离患者对侧眼104

无症状的有晶体对侧眼104

伴有格子样变性的无症状有晶体对侧眼104

伴有视网膜囊样变性的无症状有晶体对侧眼106

伴有变性性视网膜劈裂的无症状有晶体对侧眼106

伴有视网膜裂孔的无症状有晶体对侧眼106

对侧眼为有巨大视网膜裂孔病史的无症状有晶体眼106

无症状的无晶体或人工晶体对侧眼106

伴有格子样变性的无症状无晶体对侧眼107

伴有视网膜裂孔的无症状无晶体对侧眼107

对侧眼有巨大视网膜裂孔病史的无症状无晶体眼107

视网膜脱离的防治108

冷冻108

激光光凝109

治疗结果109

有盖的撕裂孔110

格子样变性110

视网膜萎缩孔110

对侧眼有视网膜脱离病史的患者110

治疗的并发症110

总结111

7巩膜扣带术113

巩膜扣带术的解剖学和生理学效应113

孔源性视网膜脱离的病理生理学114

巩膜扣带对促进视网膜复位的力的影响114

巩膜扣带术的原则114

巩膜扣带的设计114

巩膜扣带手术116

术前准备116

结膜切口和分离直肌116

裂孔定位117

透热治疗118

冷冻118

电凝119

术中光凝120

扣带材料120

节段性扣带120

环扎带121

巩膜变薄122

巩膜层间扣带123

视网膜下液的处理123

不放液技术124

确认视网膜中央动脉灌注情况124

放液技术124

巩膜扣带的调整127

辅助技术127

玻璃体腔内注射平衡盐溶液127

玻璃体腔注气术128

气液交换128

术后光凝128

关闭切口128

巩膜扣带术常见并发症129

术中主要并发症129

角膜并发症129

瞳孔并发症129

缝线穿透巩膜129

放液并发症130

“鱼嘴”现象130

玻璃体腔注气术的并发症130

术后主要并发症131

眼内压升高131

眼内炎131

脉络膜脱离131

迟发性眼周感染和植入物暴露132

囊样黄斑水肿133

黄斑前增殖133

增殖性玻璃体视网膜病变133

复发性视网膜脱离134

屈光的变化134

斜视134

总结135

8充气性视网膜固定术136

眼内气体136

气体的选择136

需要多大的气泡138

希望气泡在眼内存留多长时间138

气体如何工作138

术前评估139

适应证和禁忌证139

适应证的限制条件140

裂孔范围140

下方裂孔140

增殖性玻璃体视网膜病变140

屈光间质混浊140

无法保持体位141

青光眼141

格子样变性141

无晶体眼/人工晶体眼141

充气性视网膜固定术的相对适应证141

视网膜脱离即将危及中心凹141

黄斑孔和其他后部视网膜裂孔141

巩膜扣带术后再脱离142

滤过泡142

上直肌下的孤立裂孔142

全麻禁忌证142

视盘小凹合并黄斑脱离142

重度结膜瘢痕142

巩膜过薄142

需要保持正视眼或预防屈光不正142

美容考虑142

无手术室可用142

财力有限143

手术技术143

麻醉143

视网膜固定术143

冷冻和激光的比较143

眼部消毒144

准备气体144

为气体腾出空间145

穿刺145

眼球按压145

气体注射145

气体注入之后146

是否有视网膜中央动脉阻塞146

是一个气泡还是很多小气泡（“鱼卵”）147

气泡能够在玻璃体内移动还是被局限在注射部位147

特殊步骤147

压路机147

鱼卵149

气体滞留在注射部位149

操作步骤小结150

术后处理150

并发症150

视网膜下气体150

医源性黄斑脱离151

新发视网膜裂孔151

增殖性玻璃体视网膜病变152

与巩膜扣带术比较152

总结153

9玻璃体手术治疗视网膜脱离154

治疗常规视网膜脱离的玻璃体手术技术154

眼外步骤155

术前准备155

切口155

眼内操作步骤155

清除玻璃体凝胶155

注入重水156

识别和标记视网膜裂孔157

眼内引流视网膜下液157

气液交换157

光凝处理视网膜裂孔158

放置巩膜扣带158

关闭巩膜和结膜切口158

复杂病例的玻璃体手术技巧158

视网膜脱离和增殖性糖尿病视网膜病变158

PDR合并视网膜脱离的玻璃体手术160

清除纤维血管性的PDR组织160

处理PDR中的视网膜裂孔162

视网膜脱离和增殖性玻璃体视网膜病变162

用于PV R的巩膜扣带163

清除玻璃体163

清除视网膜前的PVR增殖膜163

PVR中的视网膜切开和视网膜切除164

标记视网膜裂孔165

内放液和玻璃体腔填充165

视网膜巨大裂孔166

玻璃体手术的结果168

玻璃体手术的并发症168

总结168

10“常规”视网膜脱离手术方式的选择170

普通类型视网膜脱离的手术171

巩膜扣带术172

巩膜扣带术的优点172

巩膜扣带术的缺点172

充气性视网膜固定术173

充气性视网膜固定术的优点173

充气性视网膜固定术的缺点173

初发视网膜脱离的玻璃体手术173

玻璃体手术的优点173

玻璃体手术的缺点173

12个具有代表性的病例174

1.单一裂孔的象限性脱离174

2.单一裂孔的全视网膜脱离174

3.多发裂孔视网膜脱离，裂孔与锯齿缘间距相等175

4.多发裂孔视网膜脱离，裂孔与锯齿缘间距不等176

5.合并多发锯齿缘小孔的“无晶体眼视网膜脱离”176

6.视网膜脱离同时存在周边裂孔和黄斑裂孔177

7.黄斑孔视网膜脱离177

8.离断孔视网膜脱离178

9.巨大裂孔视网膜脱离178

10.无明确裂孔的视网膜 脱离179

11.视网膜劈裂外层孔继发视网膜脱离179

12.视网膜脱离并发增殖性玻璃体视网膜病变（PVR ）179

选择视网膜脱离复位手术方式的规则179

结论182