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第一章 绪论1

第一节 病案与病案信息管理的定义1

一、病案的定义1

二、病案管理与病案信息管理的定义1

第二节 病案信息管理工作的基本范畴和作用2

一、病案信息管理工作的基本范畴2

二、病案信息的作用5

三、各类人员与病案信息7

第三节 病案信息管理发展的历史回顾8

一、中国病案与病案管理发展回顾8

二、外国病案与病案管理发展回顾9

第四节 病案信息管理的发展趋势10

第五节 病案信息管理教育与学术组织11

一、病案信息管理教育11

二、病案信息管理学术组织12

第二章 病案管理部门的组织与职责15

第一节 病案科室的设置和隶属关系15

一、机构设置与领导体制15

二、物质资源的保障与工作环境及条件16

三、科室领导及员工的素质16

第二节 病案科室的职责与功能16

第三节 病案科的人员编制16

一、病案管理人员的配备16

二、对病案管理人员任职资格的要求17

第四节 病案科室管理实施方法18

一、工作计划和计划落实18

二、工作设计19

三、病案科工作手册21

第五节 病案委员会的组织和任务25

一、病案委员会的组织25

二、病案委员会的职责26

第六节 病案管理的人文教育26

第三章 病案基础管理27

第一节 病人姓名索引27

一、病人姓名索引的内容27

二、病人姓名索引的应用28

三、建立病人姓名索引的流程28

四、病人姓名索引的排列方法28

五、病人姓名索引卡的一般排列规则31

第二节 病案的编号32

一、病案编号系统32

二、病案编号的类型33

三、病案编号的分派34

四、号码分派的控制35

五、病案管理系统36

第三节 病案的归档37

一、病案归档系统的种类38

二、归档系统的转换41

三、归档工作要求42

第四节 病案的供应42

一、病案供应工作的任务42

二、病案供应工作的原则42

三、病案供应的种类43

第五节 病案的控制和示踪系统45

一、病案控制系统45

二、病案借阅的控制46

三、病案借调（阅）的管理47

四、病案摘阅的管理47

五、病案的其他控制方法48

第六节 病案表格的设计与管理48

一、病案表格48

二、表格的设计51

三、表格的管理55

第七节 病案的保存55

一、病案的保存55

二、活动与不活动病案56

三、病案的保存方法57

四、病案的销毁58

第八节 病案的保护59

一、保护病案的意义59

二、病案库房的建筑要求59

三、病案库房的防护措施60

四、对缩微胶片和光盘病案的保护64

五、病案的修复65

第四章 门（急）诊挂号与病案管理67

第一节 门（急）诊挂号工作的组织管理67

第二节 出诊医师管理69

一、出诊医师管理69

二、计算机挂号系统70

第三节 挂号操作流程71

一、影响挂号操作的因素71

二、挂号类型71

三、挂号方法71

四、建立就诊卡72

第四节 挂号信息的利用73

一、病人信息73

二、挂号员信息74

三、医师工作量信息74

四、财务信息74

五、信息资源共享74

第五节 门（急）诊病案的管理74

一、门（急）诊病案的建立75

二、门（急）诊病案的形成76

三、门（急）诊病案的收集、整理和保管77

四、门（急）诊病案的利用78

第六节 门（急）诊检查、检验报告的管理78

一、门（急）诊检查、检验报告管理的意义78

二、门（急）诊检查、检验报告管理的任务79

三、门（急）诊检查、检验报告管理的原则79

四、门（急）诊检查、检验报告管理的要求79

五、门（急）诊检查、检验报告的查询80

第五章 住院病案管理81

第一节 住院病人信息采集81

一、住院病人信息采集81

二、住院病人信息采集工作常用表格82

三、住院病人信息采集工作实践85

四、住院病人信息采集与医院统计91

五、住院病人信息采集工作质量监控92

第二节 住院病案的登记与管理93

一、病案登记工作的概念及意义93

二、病案登记的要点93

三、登记的种类94

第三节 病案内容排列95

一、住院病案的形成95

二、病案的排列方式96

三、出院病案排列次序99

第四节 住院病案的收集与整理101

一、病案的基本内容101

二、出院病案的回收102

三、出院病案的整理103

四、各种检查、检验报告的管理104

第五节 住院病案的编目与检索106

一、疾病分类与手术操作分类索引106

二、医师索引107

三、病人职业索引107

四、病人来源索引107

第六章 随诊工作108

第一节 概述108

第二节 随诊工作的种类109

第三节 随诊方法110

一、常规随诊110

二、专题随诊112

第四节 随诊的方式112

一、门诊随诊112

二、信访随诊113

三、家访随诊116

四、委托当地机构（或医疗组织）代随诊116

五、电话、电子信件随诊117

第五节 随诊的组织工作118

第六节 随诊资料的应用119

一、随诊资料的应用119

二、随诊统计121

第七章 病案质量监控122

第一节 病案质量管理概述122

一、与质量有关的概念122

二、病案质量123

三、病案质量管理124

四、病案质量控制124

第二节 病案质量管理的基础工作124

一、标准化工作124

二、质量信息工作126

三、质量责任制127

四、质量教育工作128

第三节 病案质量管理的任务和内容129

一、病案质量管理的任务129

二、病案质量管理的内容130

三、病案质量管理的要求131

第四节 全面质量管理131

一、全面质量管理的指导思想131

二、全面质量管理的基本方法—PDCA循环法131

三、病案质量的全过程管理132

第五节 病案质量的组织管理134

一、病案质量管理机构134

二、病案管理质量监控流程135

第六节 病案信息专业技术质量评估及监控指标136

一、病案管理工作质量要求136

二、病案书写质量评估标准138

第七节 ISO9000相关知识143

第八章 病案统计概述146

第一节 医院统计和病案统计146

一、医院统计的概念和基本内容146

二、医院统计的任务和特点147

三、病案统计的基本要求148

四、病案统计机构和人员148

五、病案统计制度149

第二节 病案统计工作步骤150

一、统计设计151

二、统计调查152

三、统计整理152

四、统计分析154

第三节 病案统计指标154

一、门诊统计指标154

二、住院统计指标159

三、急救医疗统计指标165

四、医疗质量统计指标167

五、手术统计指标171

六、医技统计指标175

七、疾病统计指标177

第四节 病案统计分析179

一、统计分析的一般步骤179

二、统计分析方法181

三、统计预测183

四、病案统计资料的积累和利用184

五、病案统计分析内容185

六、统计分析的注意事项185

七、统计分析论文范例186

第五节 统计调查制度189

一、概述189

二、卫生机构调查表（卫统1表）192

三、卫生人力基本信息调查表（卫统2表）193

四、医用设备调查表（卫统3表）194

五、医院出院病人调查表（卫统4表）194

第九章 社区病案信息管理203

第一节 社区卫生服务203

第二节 社区病案信息系统204

一、社区卫生信息管理现状及发展205

二、社区居民健康档案206

第十章 病案与医疗保险210

第一节 概述210

一、保险的概念210

二、医疗保险的概念210

三、医疗保险的分类211

四、医疗保险的原则211

第二节 基本医疗保险和其他医疗保险213

一、基本医疗保险213

二、其他医疗保险213

第三节 医疗保险费用的支付与控制215

一、被保险方的支付方式215

二、医疗保险供方的费用支付方式216

第四节 病案在医疗保险中的作用217

第五节 诊断相关组219

一、诊断相关组219

二、我国“诊断相关组”的研究情况220

三、DRGs与病案的关系221

四、DRGs对病案的要求221

第十一章 疾病分类与手术操作分类223

第一节 疾病分类概述223

一、疾病分类的概念223

二、国际疾病分类的概念和内容226

三、国际疾病分类的任务和意义228

四、国际疾病分类的发展历史230

五、我国开展疾病分类工作的概况231

第二节 国际疾病分类的基础知识232

一、ICD-10的结构232

二、ICD-10中的专用术语、符号与缩略语235

三、编码的查找方法240

四、基本编码规则243

第三节 国际疾病分类各章的指导内容245

一、某些传染病和寄生虫病（A00-B99）245

二、肿瘤（C00D48）248

三、血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患（D50～D89）253

四、内分泌、营养和代谢疾病（E00～E90）254

五、精神和行为障碍（F00～F99）255

六、神经系统疾病（G00～G99）256

七、眼和附器疾病（H00～H59）257

八、耳和乳突疾病（H60～H95）258

九、循环系统疾病（I00～199）258

十、呼吸系统疾病（J00～J99）261

十一、消化系统疾病（K00～K93）262

十二、皮肤和皮下组织疾病（L00～L99）263

十三、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00～M99）264

十四、泌尿生殖系统疾病（N00～N99）266

十五、妊娠、分娩和产褥期（O00～O99）267

十六、起源于围生期的情况（P00～P96）269

十七、先天性畸形、变形和染色体异常（Q00～Q99）269

十八、症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00～R99）270

十九、损伤、中毒和外因的某些其他后果（S00～T98）271

二十、疾病和死亡的外因（V01～Y98）275

二十一、影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00～Z99）278

二十二、用于特殊目的的编码（U00～U99）278

二十三、主要疾病诊断的选择279

第四节 手术操作分类概述284

一、手术操作分类的概念、任务和意义284

二、手术操作分类的发展史285

三、手术操作分类ICD-9-CM-3285

第五节 ICD-9-CM-3的基础知识288

一、ICD-9-CM-3的结构288

二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语290

三、编码的查找方法291

第六节 ICD-9-CM-3各章的指导内容295

一、操作和介入，不能分类于他处（第一章00）295

二、神经系统手术（第二章01～05）298

三、内分泌系统手术（第三章06～07）300

四、眼部手术（第四章08～16）300

五、耳部手术（第五章18～20）302

六、鼻、口、咽部手术（第六章21～29）303

七、呼吸系统手术（第七章30～34）304

八、心血管系统手术（第八章35～39）305

九、造血和淋巴系统手术（第九章40～41）306

十、消化系统手术（第十章42～54）307

十一、泌尿系统手术（第十一章55～59）309

十二、男性生殖器官手术（第十二章60～64）310

十三、女性生殖器官手术（第十三章65～71）311

十四、产科操作（第十四章72～75）312

十五、肌肉骨骼系统手术（第十五章76～84）313

十六、体被系统手术（第十六章85～86）314

十七、其他诊断性和治疗性操作（第十七章87～99）315

十八、主要手术操作的选择317

第十二章 疾病与死亡报告制度318

第一节 概述318

第二节 恶性肿瘤报告内容与管理318

一、恶性肿瘤报告的内容318

二、恶性肿瘤报告的管理320

第三节 传染病报告内容与管理322

一、传染病报告的内容322

二、传染病报告的管理324

第四节 新生儿缺陷报告内容与管理328

一、新生儿缺陷报告的内容328

二、新生儿缺陷报告的管理328

第五节 死亡报告内容与管理332

一、死亡报告的内容332

二、死亡报告的管理335

三、我国卫生部规定居民病伤死亡报告的格式337

第十三章 病案现代化技术339

第一节 缩微病案339

一、缩微病案的制作339

二、缩微病案的管理341

三、缩微病案系统的优缺点341

第二节 数字影像病案342

一、数字影像病案的制作343

二、数字影像病案的优点343

三、数字影像病案存在的不足343

第三节 IC卡344

一、IC卡的分类344

二、IC卡在病案中的应用344

第四节 其他现代化技术在病案管理中的应用346

一、录音听打技术346

二、条形码技术347

第十四章 电子病案348

第一节 电子病案的概述348

一、电子病案的概念348

二、电子病案的历史348

三、电子病案的意义348

第二节 电子病案的结构349

一、电子病案的基本结构349

二、电子病案的通用结构349

第三节 电子病案的实现354

一、社区医疗中的电子病案系统354

二、医院中的电子病案系统355

第四节 电子病案数据的应用356

一、决策支持356

二、质量评估357

三、临床医生的职责357

第五节 总结358

第十五章 病案管理与法律法规360

第一节 病案的归属权360

一、国外有关病案所有权的规定360

二、我国的病案所有权361

第二节 与病案相关的法规364

一、病案的保管364

二、病案的开放365

三、病案的复印366

四、病案的封存和启封367

五、病案的书写与修改368

六、病案的保存时间370

第三节 病案与举证责任倒置370

一、医疗纠纷及举证责任倒置370

二、举证责任倒置是保护弱者权益的需要371

三、举证责任倒置对医患双方的利与弊371

四、加强规范管理，防范医疗纠纷372

第四节 病案管理与个人隐私权373

一、病案中的病人隐私内容374

二、病案利用中的侵权行为375

三、病人隐私的保护375

四、病案利用中病人隐私权的保护376

第五节 知情同意权377

一、知情同意权377

二、病人知情同意权的内容379

三、知情同意权如何规避医疗纠纷380

中文索引382

英汉名词对照388