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第1章 概述1

1.1 推动电子病历系统的重要性和意义1

1.1.1 电子病历系统是新型医疗体系的重要载体1

1.1.2 加快推动我国电子病历的应用具有重大意义2

1.2 电子病历系统的发展历史3

1.2.1 我国电子病历系统的发展3

1.2.2 世界各国电子病历系统的发展4

1.2.3 我国电子病历系统发展的局限性5

1.3 电子病历的定义5

1.4 电子病历的适用范围8

1.5 电子病历系统的目标与任务8

习题9

第2章 电子病历的基本功能10

2.1 电子病历系统的基础功能10

2.1.1 用户授权与认证10

2.1.2 使用审计17

2.1.3 数据存储与管理19

2.1.4 患者隐私保护23

2.1.5 字典数据管理24

2.2 电子病历系统的主要功能26

2.2.1 电子病历创建功能27

2.2.2 患者既往诊疗信息管理功能31

2.2.3 住院病历管理功能32

2.2.4 医嘱管理功能48

2.2.5 检查检验报告管理功能84

2.2.6 电子病历展现功能88

2.2.7 临床知识库功能98

2.2.8 医疗质量管理与控制功能113

2.3 电子病历系统的扩展功能124

2.3.1 电子病历系统接口功能124

2.3.2 电子病历系统对接功能127

习题130

第3章 电子病历系统架构与数据处理131

3.1 电子病历系统架构131

3.1.1 设计原则131

3.1.2 总体框架134

3.1.3 功能模型135

3.1.4 实现技术138

3.2 电子病历数据处理145

3.2.1 电子病历系统的数据采集与数据展现145

3.2.2 数据结构化与建模150

3.2.3 数据结构化与自然语言处理151

3.2.4 数据加工与处理154

3.2.5 数据分析与利用155

习题156

第4章 电子病历集成平台157

4.1 电子病历集成平台的任务与建设原则158

4.1.1 数据集成平台的主要任务158

4.1.2 数据集成平台的设计原则159

4.2 电子病历集成平台设计的技术框架与关键技术160

4.2.1 电子病历集成平台的总体构架161

4.2.2 电子病历集成平台技术框架162

4.2.3 电子病历集成平台关键技术——信息交换层163

4.2.4 电子病历集成平台关键技术——数据注册服务层165

4.2.5 电子病历集成平台关键技术——数据存储层166

4.2.6 电子病历集成平台关键技术——数据利用层169

4.3 电子病历集成平台中的临床数据存储库（CDR）172

4.3.1 应用CDR的目的173

4.3.2 数据存储形式174

4.3.3 存储库架构175

4.3.4 临床文档数据的层次176

4.3.5 临床数据存储库实现级别176

4.3.6 小结177

习题178

第5章 电子病历安全法规与技术179

5.1 电子病历数据安全相关的法律法规180

5.1.1 病历管理相关法规政策180

5.1.2 信息行业相关法律法规181

5.1.3 地方性相关法规181

5.2 电子病历使用管理规章182

5.3 电子病历安全相关技术185

5.3.1 数字签名与数字证书185

5.3.2 身份认证与时间戳服务189

5.3.3 患者隐私保护192

5.3.4 电子病历数据备份与容灾193

习题195

第6章 电子病历的临床与科研一体化196

6.1 电子病历临床科研的重要意义和作用196

6.2 临床科研病历设计原则197

6.3 任务与目标199

6.4 技术框架199

6.5 样本库信息管理202

6.5.1 核心流程202

6.5.2 信息管理功能203

6.6 统计与分析204

6.6.1 统计研究设计204

6.6.2 统计分析方法209

习题212

第7章 电子病历与区域医疗213

7.1 区域医疗的内涵213

7.2 区域医疗服务模式214

7.3 电子病历在区域医疗中应用215

7.4 存在的主要问题217

习题218

第8章 电子病历的应用管理219

8.1 电子病历系统的调研219

8.1.1 分析医院的基本情况219

8.1.2 分析医院信息化建设情况219

8.1.3 分析医院病历管理的现状与不足220

8.1.4 确定需求方案和建设内容220

8.2 电子病历系统的设计开发221

8.2.1 设计开发的依据221

8.2.2 设计开发的原则221

8.2.3 针对医院需求的二次开发223

8.3 电子病历系统的组织实施223

8.3.1 电子病历系统组织实施的原则223

8.3.2 电子病历系统组织实施的步骤224

8.4 电子病历的管理和运行维护226

8.4.1 电子病历的管理226

8.4.2 电子病历的运行维护227

习题228

第9章 电子病历的相关技术标准规范229

9.1 IHE集成规范230

9.1.1 IHE开发目的和现状230

9.1.2 IHE规范的结构230

9.1.3 IHE中的跨机构文档共享（XDS）规范232

9.1.4 IHE-XDS规范的应用意义233

9.1.5 IHE规范应用中的注意事项234

9.2 HL7与CDA235

9.2.1 HL7的发展历史235

9.2.2 HL7 V3中的RIM模型235

9.2.3 HL7 V3中的CDA临床文档结构236

9.2.4 CDA的三个实现层面236

9.3 DICOM标准237

9.3.1 DICOM的发展历史237

9.3.2 DICOM中的文件格式定义237

9.3.3 DICOM中对服务的定义238

9.3 SNOMED、LOINC、ICD-10、ICPC术语集与UMLS语言系统239

9.3.1 SNOMED CT国际系统医学术语临床术语239

9.3.2 LOINC检验及临床编码系统240

9.3.3 ICD-10疾病分类代码240

9.3.4 ICPC国际基础医疗分类代码集241

9.3.5 UMLS242

习题243

第10章 电子病历发展趋势244

10.1 电子病历存在的问题、隐患、风险244

10.1.1 电子病历建设中注意的问题246

10.1.2 卫生部对实施电子病历试点工作的几点要求246

10.2 新技术的应用和最新进展247

习题248

附录 电子病历系统功能规范（试行）249