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目录1

第一章 病案书写1

第一节 病案书写的一般要求及注意事项1

第二节 住院期间病案书写的内容与要求2

第三节 传染科病历7

第四节 结核科病历15

第五节 呼吸内科病历21

第六节 心血管内科病历31

第七节 消化内科病历39

第八节 肾脏内科病历45

第九节 内分泌科病历54

第十节 血液病科病历60

第十一节 风湿科病历70

第十二节 神经内科病历79

第十三节 精神科病历89

第十四节 老年病科病历98

第十五节 肿瘤科病历106

第十六节 皮肤科病历114

第十七节 儿科病历121

第十八节 中医科病历128

第十九节 普通外科病历136

第二十节 肝胆外科病历149

第二十一节 肛肠外科病历163

第二十二节 神经外科病历169

第二十三节 胸外科病历178

第二十四节 心血管外科病历185

第二十五节 泌尿外科病历204

第二十六节 肾移植病历214

第二十七节 烧伤外科病历226

第二十八节 整形外科病历233

第二十九节 骨科病历241

第三十节 微创外科病历250

第三十一节 眼科病历254

第三十二节 耳鼻咽喉科病历264

第三十三节 口腔科病历275

口腔内科病历275

口腔外科病历284

第三十四节 产科病历290

第三十五节 妇科病历304

第三十六节 美容外科病历313

第三十七节 心理科病历320

第三十八节 高压氧诊治记录324

第三十九节 病案首页328

第四十节 转院记录及死亡报告329

第四十一节 病案排列顺序331

第二章 门（急）诊病历书写内容及要求334

第一节 门（急）诊病历记录内容及一般要求334

第二节 传染科门诊记录335

第三节 结核科门诊记录336

第四节 呼吸内科门诊记录336

第五节 心血管内科门诊记录337

第六节 消化内科门（急）诊记录338

第七节 肾脏内科门诊记录339

第八节 肾移植门诊记录340

第九节 内分泌科门诊记录342

第十节 血液病科门诊记录343

第十一节 风湿科门诊记录344

第十二节 神经内科门诊记录344

第十三节 精神科门诊记录345

第十四节 老年病科门诊记录346

第十五节 肿瘤科门诊记录346

第十六节 皮肤科门（急）诊记录347

第十七节 儿科门诊记录349

第十九节 普通外科门诊记录350

第十八节 中医科门诊记录350

第二十节 肝胆外科门诊记录351

第二十一节 神经外科门（急）诊记录353

第二十二节 胸外科门（急）诊记录354

第二十三节 心血管外科门诊记录355

第二十四节 泌尿外科门（急）诊记录356

第二十五节 烧伤门（急）诊记录358

第二十六节 整形外科门诊记录359

第二十七节 骨科门（急）诊记录360

第二十八节 微创外科门诊记录360

第二十九节 眼科门诊记录361

第三十节 耳鼻咽喉科门（急）诊记录361

第三十一节 口腔科门（急）诊记录362

第三十二节 产科门诊记录363

第三十三节 妇科门诊记录364

第三十四节 理疗（针灸）门诊记录364

第三十五节 美容科门诊记录365

第三十六节 门诊诊疗文件366

第三章 会诊、检查、治疗申请单及报告单369

第一节 临床各科会诊记录369

第二节 临床、生化、细菌、免疫及细胞学检验370

第三节 影像诊断学检查383

第四节 超声检查386

第五节 心电图检查及心脏功能检查394

第六节 肺功能检查399

第七节 脑及神经功能检查401

第八节 听力及前庭功能检查410

第九节 纤维内镜检查414

第十节 核医学检查与治疗423

第十一节 物理治疗428

第十二节 病理学检查431

第四章 重要参考资料440

第一节 病案管理440

第二节 法定计量单位441

第三节 处方用拉丁词缩写式447

第四节 常用缩略语450

第五节 希腊字母、罗马数字、常用元素表458

第六节 医疗护理记录中的常见错误459